•  
     
    עבודת גמר לקורס דולות תשע"ה
     מרכז אמא אדמה הוד השרון
     
    מדריכות ומנחות הקורס:
    שרי קרוכמל
    אירית לנדאו
    רוית שטרן גינת


    http://media.embarazoybebes.com.ar/wp-content/uploads/2015/02/embarazo_trombofilia.jpg_2069580699-e1423744987765.jpgקרישיות יתר בהריון
     
    מגישה: שרית מסילתי
     
     
    מבוא
     
    לפני כ9 שנים התגלה לבעלי, כרעם ביום בהיר, קריש דם ברגל. הוא היה בן 33 באותה העת. בחור צעיר, עם מחלה גנטית אחרת שלא קשורה בקרישיות יתר, אבל בריא בדרך כלל.
    הוא אושפז למשך 10 ימים, טופל בדילול דם כ6 חודשים , במהלך האשפוז בדקו מה הסיבה ומצאו שהוא נושא גן שאחראי על קרישיות יתר בשם פקטור 5 ליידן.
    לאחר מכן נאמר שזה כנראה משהו חד פעמי וחולף שאין לו משמעות , וממשיכים בחיים כרגיל. וכך עשינו.
     
    לאחר כ3 שנים כתוצאה מטיסה ארוכה לתאילנד (למרות שקיבל זריקת קלקסן לדילול הדם לפני הטיסה)...חזר לו קריש דם ברגל השניה. הוא אושפז בתאילנד, למשך 10 ימים, טופל בדילול דם, ומאז שחזר ועד היום ולמשך כל החיים כנראה, ימשיך בטיפול לדילול הדם. הוא נוטל קומדין.
     
    לאחר 2 המקרים הוחלט לבדוק את הילדים שלנו כדי להיות מעודכנים, ואכן גילינו שהבת הגדולה גם  נשאית של הגן אך לתדהמתנו גילינו שהבת השניה והבן הקטן הומוזיגוטים (לא נשאים אלא חולים, נמצאים בסיכון גבוה מאוד), כל זה הוביל גם לבדיקה שלי, וכמובן אובחנתי גם כנשאית.
     
    מיד התחלתי לבדוק את הנושא כדי לדעת ממה להימנע, וזה מה שלמדתי -
    • טיסות ארוכות מצריכות דילול דם
    • בנות אינן יכולות ליטול גלולות למניעת הריון
    • לאחר ניתוחים אורטופדיים, או ניתוחים המצריכים שכיבה במיטה לאורך זמן, יש לקבל דילול דם
    • בהריון יש לקבל דילול דם לאורך כל ההריון ובכמה חודשים לאחר מכן.
     
    כאשר פנו אלינו וביקשו להכין עבודת סיכום לקורס, שיכולה להעשיר בנות אחרות במידע ובידע, מיד פניתי לחקור את נושא קרישיות היתר.
    מאמינה שלאחר קריאת העבודה, וכשתצטרכו ללוות אישה עם קרישיות יתר תכירו את הנושא יותר לעומק, ודרכים להתמודדות עם התופעה בהריון ובלידה.
     
    קריאה מהנה.
     
      
    מהי קרישיות יתר
     
    קרישיות יתר של הדם (בלועזית: תרומבופיליה) היא מצב של פגיעה במנגנון קרישת הדם: הדם נקרש בקלות יתר או יתר על המידה. פגיעה זו מביאה ליצירת תרומובוזות – פקקת (קרישי דם) בלתי-רצויים בוורידים או בעורקים, אשר עלולים לגרום לתחלואה, לנכות ואף למצבים מסכני חיים.
     
    תרומבופיליה יכולה להיות נרכשת (במהלך החיים) או מולדת (תורשתית), והיא עשויה להיות זמנית או קבועה.
     
    באופן כללי, תרומבופיליה נובעת כתוצאה מהפרעה בהרכב הדם, ובפרט מהפרעה במערכת הקרישה ובפקטורי הקרישה.
     
    מערכת הקרישה נמצאת בשיווי משקל עם מערכת נוגדת הקרישה בגופנו. המערכת  נוגדת קרישה מורכבת מגורמים רבים. שיבוש באחד מהגורמים במערכת נוגדת קרישה גורם לקרישיות יתר.
    תופעת הקרישיות יתר היא תורשתית כלומר עוברת מאם או אב לילדים, ולכן פעמים רבות קיים סיפור משפחתי של קרישיות יתר, אם כי לא תמיד.
    הריון מהווה כשלעצמו מצב של קרישיות יתר.
    מרבית הנשים הסובלות מקרישיות יתר לא יסבלו מסיבוכים בימי חייהם, אולם הן בעלות סיכון יתר לפתח זאת בהריון לעומת אלה, שאינן נשאיות של קרישיות יתר.
     
     
    עד כמה התופעה שכיחה ?
     
    הנטייה לקרישיות יתר הינה שכיחה מאד. ישנן הערכות שונות, כיוון שישנם הבדלים בין אוכלוסיות וארצות שונות. ההערכה הממוצעת היא כ-20% מהאוכלוסיה.
     
    אם התופעה כל כך קשה ונפוצה, אזי נשאלת השאלה, מדוע לא לבדוק את כל הנשים ההרות, עוד לפני שייווצר סיבוך במהלך ההריון ? למה לחכות שיקרה משהו ולא לפעול מראש ?
     
    רוב האנשים עם קרישיות יתר, יעברו חיים שלמים ללא כל אירוע רפואי חריג. כמו כן, כיוון שהתופעה נפוצה מאד, אם נבדוק את כולם נצטרך לטפל בנוגדי קרישה בקרב אחוז ניכר מהאוכלוסיה. כלומר, ייווצר מצב בו מטופלים רבים יהיו בחרדה, ויקבלו טיפול שלא לצורך.
     
    נשים שכבר חוו סיבוך הריון, ולהן קרישיות יתר, שונות משאר האוכלוסיה, ואצלן גדול הסיכוי שהתופעות תחזורנה על עצמן, אם לא נטפל בהן.
     
     
     
    סוגי הפרעה
     
    חוסר בפרוטאין C
    פרוטאין C הינו מעכב של פקטור 5 ושל פקטור 8 ועל ידי כך מעכב את יצירתו של טרומבין
    (נוגד קרישה "טבעי"). מחסור בו יגרום לקרישיות יתר.
    אצל הומוזיגוטים, יכול להתפתח נמק של העור- העור עלול לנשור, בעיקר במתן מינונים גבוהים של קומדין.
    חוסר בפרוטאין S
    פרוטאין S הינו קו-פקטור של פרוטאין c כאמור לעיל (עוזר לפעילותו של פרוטאין C )
    מחסור בו יגרום לקרישיות יתר, וכן לתופעות הדומות לחוסר בפרוטאין C .
    יצוין כי בהריון , יש ירידה פיזיולוגית בפרוטאין S מסיבה לא ידועה.
    חוסר באנטיטרומבין 3
    אנטיטרומבין מעכב את תרומבין, את פקטור 9 ואת פקטור 10. כשהוא לא מעכב, טרומבין יפעל באופן מוגזם.
    פקטור 5 ליידן Factor V Leiden
    פקטור 5 ליידן הינו למעשה פקטור 5 עם מוטציה. המוטציה ממוקמת במקום בו protein C צריך לחתוך, כתוצאה מקיומה של המוטציה פעילותו של פרוטאין c נמנעת, פקטור 5 המוטציוני עובד בעודף ויתקבל עודף טרומבין. אצל הומוזיגוטים למוטציה, הסיכון לפקקת ורידית הינו פי 100, אצל הטרוזיגוטים- פי 5-8, (כאשר אצל מבוגרים הטרוזיגוטים הסיכון גדל משמעותית)
    מוטציה ב- MTHFR
    MTHFR הינו אנזים חיוני לנטרול הומוציסטאין בגוף. פגם באנזים עלול לגרום לעליה ברמות הומוציסטאין ולקרישיות יתר. פגם זה עובר בתורשה רצסיבית- רק אצל הומוזיגוטים תהיה עליה בהומוציסטאין.
    מוטציות בפרותרומבין
    פרותרומבין הינו חלבון המוצא של תרומבין. כאשר קיימת מוטציה, היא גורמת לכך שנוצר יותר תרומבין. לרוב מוטציה בעלת שכיחות יחסית- 3% מהאוכלוסייה, מגביר סיכון לקרישה פי 2-5.
    תסמונת אנטי-פוספוליפידית, APLA
    אלו הם נוגדנים עצמיים כנגד מרכיבים פוספוליפידיים בחלבוני מערכת הקרישה. זוהי מחלה אוטואימונית, בה יש נוגדן נגד חלבון הקשור לפוספוליפיד. החלבון הוא b2GPI שנוצר בכבד, והוא קושר פוספוליפידים. הנוגדן פועל כנגד הקומפלקס (החלבון + פוספוליפידים)- ונקשר אליו. ההיקשרות גורמת לאקטיבציה של טסיות, חשיפה של רצפטור ל- Fc של הנוגדן, הנוגדן קושר טסיות והן עוברות אקטיבציה ואגרגציה ויוצרות קריש. במחלה אוטואימונית זו, שלא בדומה למחלות הגנטיות הקודמות, יש תרומבופיליה ורידית ועורקית (במחלות תרומבופיליות גנטיות, התרומבופיליה הינה ורידית). בנוסף, מחלה זו מאופיינת באיבודי הריון חוזרים.
     
     
     
     
     
    מה הקשר בין קרישיות יתר להריון?
     
    לנשים עם קרישיות יתר סיכון גבוה יותר לפקקת ורידית או עורקית במהלך הריון, אם כי לרוב לא תהיה בעיה כלל.
    בשנים האחרונות הסתבר כי לקרישיות היתר קשר ברור לסיבוכי הריון כולל הפלות חוזרות בטרימסטר הראשון, רעלת הריון חמורה, פיגור צמיחה תוך רחמי של העובר, היפרדות שליה ומות עובר ברחם בטרימסטר השני והשלישי. גם לידה מוקדמת קשורה בחלקה לקרישיות יתר. סיבוכים אלו הינם הסיבות המובילות לתמותה ותחלואה אימהית ועוברית בהריון. כאשר סיבוכים אלו מתרחשים בהריון נאלצים הרופאים לעיתים ליילד לפני הזמן, והתוצאה היא לעתים קרובות פגות על כל סיבוכיה.
     
    ההישנות של סיבוכי הריון אלו בהריונות הבאים הינה גבוהה ומגיעה עד לכדי 60%. מחקרים שנעשו בארץ ובעולם ופורסמו בטובי העיתונים המדעיים בשנים האחרונות, מצאו כי לשתיים מכל שלוש נשים (66%) עם סיבוכי הריון חמורים, נמצאה טרומבופיליה (קרישיות יתר) תורשתית או נרכשת.
     
    הנטייה המוגברת לקרישת דם גורמת כפי הנראה לקרישת יתר בשליה וכתוצאה לירידה בהספקת הדם לשליה. ירידה בזרימת הדם השלייתית, ופגיעה בכלי הדם האימהיים המספקים דם לשליה ובכך מהווים גורם חשוב להתפתחות סיבוכי היריון.
    ממצאים אלו פותחים פתח לאפשרויות טיפוליות שלא היו קיימות עד כה.
     
    מהי הפלה חוזרת?
     
    הפלה חוזרת מוגדרת כרצף של 3 הפלות אך כדאי לעשות את הברור לאחר 2 הפלות. קיימות סיבות אחרות גם להפלה חוזרת שאותן כדאי לברר עם רופא הנשים שלך, אך כ- 66% מהפלות החוזרות הן על רקע של קרישיות יתר.
     
     
    כיצד מאבחנים קרישיות יתר בדם?
     
    אבחון של קרישיות יתר בדם מבוצע על ידי פענוח של מספר בדיקות דם להלן:
    PT – זמן פרותרומבין, הזמן שלוקח לדם ליצור קריש דם בהינתן תנאים מתאימים.
    INR – בוחנת בין היתר את השפעת מדללי הדם על הנבדק.
    PTT – בוחנת אספקטים שונים בתהליך הקרישה, אך גם בדיקה זו בוחנת בעיקרון את משך הזמן שנדרש ליצירת קריש דם במבחנה.
    פיברינוגן – בדיקה שמבוצעת על מנת להעריך את רמת הפיברינוגן (פקטור קרישה 1) בפלזמה.
     
     
     
    כיצד מטפלים בקרישיות יתר של הדם?

     
    קיימות שתי קבוצות טיפול עיקריות: תרופות מקבוצת הפרין, כאשר הטיפול הנפוץ בישראל הוא בתרופה הנקראת קלקסן, הניתנת בהזרקה תת עורית מדי יום.
    במצבים של נטייה לקרישיות יתר נרכשת, מוסיפים גם אספירין.
    המינון למתן קלקסן הוא בדרך כלל נגזרת של משקל היולדת, כאשר המינון המקובל כמינון מניעתי הוא 40 מ"ג ליום. במידת הצורך, רופא המתמחה בהריון בסיכון יקבע מה המינון הדרוש לכל אישה.
    טיפול לאם במהלך ההיריון באמצעות נוגדי קרישה, מאפשר למנוע הישנות סיבוכי הריון. טיפול זה עזר עד כה לאלפי נשים בארץ ובעולם לסיים את הריונן בהצלחה.
     
    האם הקרישיות משפיעה על התינוק אחרי הלידה? 
    אם הוא היה בריא בהריון, אין סיבה שיושפע. אם התינוק נולד מוקדם בגלל ענייני קרישיות הוא עלול לסבול מסיבוכי פגות, אבל לא באופן שונה מפג רגיל. במידה שהוחלט על מתן טיפול בתרופות נוגדות קרישה, יש לדעת כי הן בטוחות לשימוש ואינן עוברות את השליה, ולכן אין סיבה שהעובר ייפגע מהן.
     
    האם הלידות של נשים שמאובחנות עם קרישיות יתר שונות מלידות "רגילות"?
    הנטייה היא ליילד את המטופלת סביב המועד, ולא לאחריו, מחשש לסיבוכים.
    בנושא האלחוש האפידורלי,  במקרה של נשים המטופלות בקלקסן במינון המניעתי הנמוך יותר (40-60 מ"ג) ניתן להזריק אפידורל לאחר המתנה של 12 שעות ממתן הזריקה האחרונה של קלקסן, בעוד שבמקרה של נשים שמקבלות קלקסן במינונים גבוהים יותר יש צורך בהמתנה של 24 שעות.
    לאחר הלידה, חשוב להקפיד על שתייה מרובה, תנועתיות ולבישת מכנסיים אלסטיים. נשים שקיבלו טיפול נוגד קרישה במהלך ההריון ימשיכו לקבל את הטיפול למשך 6 שבועות נוספות לאחר הלידה, ונשים עם גורמי סיכון שלא טופלו בזריקות נוגדות קרישה במהלך ההריון יקבלו בחלק מהמקרים טיפול מניעתי של 5-7 ימים לאחר הלידה.
     
     
     
    לסיכום:
     
    קרישיות יתר יכולה להיות מולדת (גנטית), או נרכשת (המתפתחת במהלך החיים).
     
    הדרך לבדיקת קרישיות יתר היא באמצעות בדיקת דם פשוטה בה מוצאים את הסיבה לקרישיות.
     
    מתי יש לחשוד שישנה בעיית קרישיות בהריון ובכלל?
    כאשר היה אירוע של היווצרות קריש דם ללא סיבה נראית לעין.
    כאשר האישה חוותה סיבוך הריון קשה כגון :
    * רעלת הריון קשה
    * האטה בגדילת העובר IUGR
    * הפרדות שלייה
    * לידה מוקדמת
    * מוות של עובר בתוך הרחם
    * הפלות חוזרות
     
    מחקרים מצאו כי לשתיים מכל שלוש נשים (66%) עם סיבוכי הריון חמורים, נמצאה טרומבופיליה (קרישיות יתר) תורשתית או נרכשת.
     
    שיטות טיפול ומניעה –הטיפול הנפוץ בישראל הוא בתרופה הנקראת קלקסן, הניתנת בהזרקה תת עורית מדי יום.
    במצבים של נטייה לקרישיות יתר נרכשת, מוסיפים גם אספירין.
    טיפול לאם במהלך ההיריון באמצעות נוגדי קרישה, מאפשר למנוע הישנות סיבוכי הריון. טיפול זה עזר עד כה לאלפי נשים בארץ ובעולם לסיים את הריונן בהצלחה.
     
    העובר אינו אמור להיפגע מטיפול נוגד קרישה וניתן לקבל במהלך הלידה גם אלחוש אפידורלי.
     
    ובאופן אישי-
    מכורח המציאות שלי, הדאגות שלי לגבי העתיד של בנותיי בעת ההריון והלידה היו רבות ומגוונות.
    אני יכולה לומר בפה מלא, שלאחר שקראתי ולמדתי את נושא קרישיות היתר בהריון ובלידה, אני יותר מבינה, כי הרפואה של היום מנוסה, ויודעת להתמודד היטב עם נושא הקרישיות ולגרום לאישה עם קרישיות יתר לעבור הריון מוצלח , לידה טובה ותינוק בריא למרות הכל, היום יותר מתמיד.
     
     
     
     
     
    מקורות מידע-

     
    • אתר ויקיפדיה WIKIPEDIA 
    • אתר המרכז הרפואי ביה"ח "ליס" לנשים ויולדות - כתבות › קרישיות יתר בהריון
    • אתר המאמרים לשימוש חופשי - articles.myselfdeals.com  - מעקב הריון - קרישיות יתר וסיבוכי הריון (מהבלוג של עדי דוידסון).
    • אתר מערכת מחלות הדם - http://www.blood.co.il/
    • אתר מאקו – 9 חודשים – כתבה "קרישיות יתר בהריון: כך תדעי אם את בסיכון" מאת רוני שגב